DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION

RAPPEL :
Pour participer à une activité il est obligatoire d’effectuer une réservation avec paiement anticipé auprès de l’accueil du CSCS MJC.

Télécharger le dossier à imprimer : dossier pré-inscription enfance 2024-2025 MJC Mosaique

    Personne souhaitant inscrire l'enfant :

    Précisez :

    Responsable légaux et informations administratrives :

    Mère

    Père

    Autre

    Nom, Prénom*

    Adresse*

    N° tel portable*

    N° tel domicile

    N° tel travail

    Mail*

    Acceptez-vous de recevoir, les plannings d'activités et la communication du CSCS-MJC sur votre boîte mail ?

    Vas-y clique sur oui

    Êtes-vous séparés ?

    Qui est détenteur de la garde de l'enfant :
    Qui est détenteur de l'autorité parentale :
    En cas de jugement, fournir une copie :

    N° de sécurité sociale :

    Êtes vous allocataires :

    Précisez le quotient familial du foyer :

    Informations sur l'identité de l'enfant :
    Sexe :
    Nom :

    Prénom :

    Date de naissance :

    Taille :

    Poids :

    Adresse :

    École :

    Classe :

    Je souhaite inscrire mon enfant :
    •Mercredis : Les mercredis sur la période scolaire après le déjeuner avec le transport école-accueil de loisirs inclus (pour les 8 écoles du quartier). Possibilité de déposer son enfant à 13h30 directement sur les 2 accueils.
    •Petites vacances : Automne, Fin d'année, Hiver et Printemps
    •Été : Les grandes vacances
    •CLAS : Je souhaite que mon enfant bénéficie du dispositif CLAS (Contrat Local d'Accompagnement à la Scolarité) de 16h00 à 17h30 (les inscriptions du CLAS ne sont définitives qu'après contact avec la coordinatrice.)
    •ALSH Soir : Je souhaite que mon enfant bénéficie également l'ALSH soir de 17h30 à 18h30 avec le goûter inclus pour les 8 écoles du quartier.

    RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

    L'enfant-a-t-il un certificat médical de contre-indication pour les vaccinations ?
    (Attention: le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication)

    Si oui, joindre un certificat médical de contre-indication :

    J'autorise le CSCS MJC à donner un traitement médical (sous délivrance d'une ordonnance)

    Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
    Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

    L'enfant a-t-il une PAI ?

    Si oui, joindre une copie du PAI :

    J'autorise le CSCS MJC à accompagner mon enfant en cas d'hospitalisation

    L'enfant a-t-il des allergies ?
    Asthme :
    Médicamenteuses :
    Alimentaires :
    Autres (précisez) :

    Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :

    Régime alimentaire :

    Spécificité(s) de l'enfant (handicap, ... ) :

    Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.) :

    RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

    Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.. Précisez :

    L'enfant mouille-t-il son lit ?

    L'enfant sait-il nager ?

    Si oui, a-t-il l'attestation de nage de 25m ?

    Joindre une copie du certificat :

    Nom du médecin traitant :

    Téléphone du médecin traitant :

    AUTORISATIONS PARENTALES

    Je soussigné(e): M. / Mme

    - Je m'engage à communiquer au plus vite tout changement administratif ou familial afin que le dossier de mon enfant soit mis à jour
    - Je prends note et j'accepte que le CSCS MJC peut être amener à faire pratiquer une intervention médicale d'urgence si nécessaire.

    - Autorise le CSCS MJC à laisser partir mon enfant seul après son activité (Les enfants âgés de moins de 10 ans doivent être accompagnés d'un adulte autorisé)

    - Autorise les personnes (de 14 ans minimum) suivantes à venir chercher mon enfant :

    Nom, Prénom

    Qualité

    (oncle, ami...)

    N° téléphone

    - Autorise le CSCS MJC à utiliser des photos et vidéos de mon enfant, uniquement dans le cadre pédagogique (communication, panneaux photo, animations...)

    Documents à fournir :

    Attestation CAF ou MSA

    Carnet de santé avec vaccinations

    Carnet de santé avec maladies enfantines (rubéole, varicelle, otite, oreillons, ...)

    Livret de famille ou Acte de naissance

    Justificatif de domicile (Facture d'eau, électricité, gaz, téléphone, ...)

    Tweetez
    Partagez
    Partagez
    Enregistrer